Eka Awliant Puspita " STIKES MANDALA WALUYA KENDARI ": ASUHAN KEPERAWATAN SYOK SEPSIS

KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFINISI SYOK

Syok adalah suatu keadaan dimana pasokan darah tidak mencukupi untuk kebutuhan organ-organ di dalam tubuh. Shock juga didefinisikan sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan penurunan kritis perfusi jaringan vital atau menurunnya volume darah yang bersirkulasi secara efektif. Apabila sel tidak dapat menghasilkan energi secara adekuat, maka sel tidak akan berfungsi dengan baik sehingga pada gilirannya akan menimbulkan disfungsi dan kegagalan berbagai organ, akhirnya dapat menimbulkan kematian.

B. SYOK DISTRIBUTIF

Syok distributif atau vasogenik terjadi ketika volume darah secara abnormal berpindah tempat dalam vaskular seperti ketika darah berkumpul dalam pembuluh darah perifer.

C. ETIOLOGI

Syok distributif dapat disebabkan baik oleh kehilangan tonus simpatis atau oleh pelepasan mediator kimia ke dari sel-sel. Kondosi-kondisi yang menempatkan pasien pada resiko syok distributif yaitu

1) syok neurogenik seperti cedera medulla spinalis, anastesi spinal

2) syok anafilaktik seperti sensitivitas terhadap penisilin, reaksi transfusi, alergi sengatan lebah

3) syok septik seperti imunosupresif, usia yang ekstrim yaitu > 1 thn dan > 65 tahun, malnutrisi

D. KLASIFIKASI SYOK DISTRIBUTUF

1. Syok Neorugenik

Pada syok neurogenik, vasodilatasi terjadi sebagai akibat kehilangan tonus simpatis. Kondisi ini dapat disebabkan oleh cedera medula spinalis, anastesi spinal, dan kerusakan sistem saraf. Syok ini juga dapat terjadi sebagai akibat kerja obat-obat depresan atau kekurangan glukosa (misalnya : reaksi insulin atau syok). Syok neurogenik spinal ditandai dengan kulit kering, hangat dan bukan dingin, lembab seperti terjadi pada syok hipovolemik. Tanda lainnya adalah bradikardi.

Penatalaksanaan :

Pengobatan spesifik syok neurogenik tergantung pada penyebabnya. Jika penyebabnya Hipoglikemia (syok insulin) dilakukan pemberian cepat glukosa.

Syok neurogenik dapat dicegah pada pasien yang mendapakan anastesi spinal atau epidural dengan meninggikan bagian kepala tempat tidur 15 – 20 derajat untuk mencegah penyebaran anastetik ke medula spinalis.

Pada Kecurigaan medula spinal, syok neurogenik dapat dicegah melalui imobilisasi pasien dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan medula spinalis lebih lanjut.

Stocking elastik dan meninggikan bagian kaki tempat tidur dapat meminimalkan pengumpulan darah pada tungkai. Pengumpulan darah pada ekstremitas bawah menempatkan pasien pada peningkatan resiko terhadap pembentukan trombus.

Pemberian heparin, stocking kompresi, dan kompresi pneumatik pada tungkai dapat mencegah pembentukan trombus.

2. Syok Anafilaktik

Syok anafilaktik disebabkan oleh reaksi alergi ketika pasien yang sebelumnya sudah membentuk anti bodi terhadap benda asing (anti gen) mengalami reaksi anti gen- anti bodi sistemik.

Penatalaksanaan :

Pemberian obat-obat yang akan memulihkan tonus vaskuler, dan mendukung kedaruratan fungsi hidup dasar. Contoh : epinefrin ,aminofilin. Epinefrin diberikan secara intravena untuk menaptkan efek vasokonstriktifnya. Difenhidramin diberikan secara intavena untuk melawan efek histamin dengan begitu mengurangi efek permeabilitas kapiler. Aminofilin diberikan secara intravena untuk melawan bronkospasme akibat histamin.

Jika terdapat ancaman atau terjadi henti jantung dan henti napas, dilakukan resusitasi jantung paru (RJP)

3. Syok Septik

Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif dan disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas. Insiden syok septik dapat dikurangi dengan melakukan praktik pengendalian infeksi, melakukan teknik aseptik yang cermat, melakukan debriden luka ntuk membuang jarinan nekrotik, pemeliharaan dan pembersihan peralatan secara tepat dan mencuci tangan secara menyeluruh

Mikroorganisme penyebab syok septik adalah bakteri gram negatif. Ketika mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok. Peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi adalah dua efek tersebut.

SYOK SEPSIS

A. Definisi

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)

Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

B. Etiologi

Mikroorganisme penyebab syok septik adalah bakteri gram negatif. Ketika mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun. Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok, yaitu peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi.

Bakteri gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.

C. Manifestasi klinis

Pertanda awal dari syok septik sering berupa penurunan kesiagaan mental dan kebingungan, yang timbul dalam waktu 24 jam atau lebih sebelum tekanan darah turun. Gejala ini terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak.
Curahan darah dari jantung memang meningkat, tetapi pembuluh darah melebar sehingga tekanan darah turun. Pernafasan menjadi cepat, sehingga paru-paru mengeluarkan karbondioksida yang berlebihan dan kadarnya di dalam darah menurun.

Gejala awal berupa menggigil hebat, suhu tubuh yang naik sangat cepat, kulit hangat dan kemerahan, denyut nadi yang lemah dan tekanan darah yang turun-naik. Produksi air kemih berkurang meskipun curahan darah dari jantung meningkat. Pada stadium lanjut, suhu tubuh sering turun sampai dibawah normal.

Bila syok memburuk, beberapa organ mengalami kegagalan:

Ginjal : produksi air kemih berkurang

Paru-paru : gangguan pernafasan dan penurunan kadar oksigen dalam darah

Jantung : penimbunan cairan dan pembengkakan. Bisa timbul bekuan darah di dalam pembuluh darah.

D. Patofisiologis

Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.

E. Pemeriksaan diagnostic

1. Biakan: dari darah, sputum, urine, luka operasi atau non operasi dan aliran invasif (selang atau kateter) hasil positip tidak perlu untuk diagnosis.

2. Lekositosis atau lekopenia, trombositopenis, granulosit toksik, CRP (+), LED meningkat dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-).

3. Gas-gas darah arteri: alkalosis respiratorik terjadi pada sepsis (PH > 7,45, PCO₂ < 35) dengan hipoksemia ringan (PO₂ < 80)

F. Penatalaksanaan

Pasien dengan syok septic memerlukan pemantauan cepat dan agresif serta penatalaksanaan dalam unit perawatan kritis penatalaksanaannya melibatkan seluruh sistem organ yang memerlukan pendekatan tim dari bebagai disiplin antara lain:

Terapi-terapi definitif

Ø Identifikasi dan singkirkan sumber infeksi

Ø Multipel antibiotik spektrum luas

Terapi-terapi suportif

Ø Pulihkan volume intra vaskuler

Ø Pertahankan curah jantung yang adekuat

Ø Pastikan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Ø Berikan lingkungan metabolik yang sesuai

Terapi-terapi penelitian

Ø Anti histamin

Ø Nalokson

Ø Inhibitor neutrofil

Ø Inhibitor prostagladin (obat-obat anti inflamatori nonsteroidal)

Ø Steroid

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian Primer

Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.

Airway

ü Yakinkan kepatenan jalan napas

ü Berikan alat bantu napas jika perlu

ü Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU

Breathing

ü Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan

ü Kaji saturasi oksigen

ü Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis

ü Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

ü auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

ü Periksa foto thorak

Circulation

ü Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan

ü Monitoring tekanan darah, tekanan darah <>

ü Periksa waktu pengisian kapiler

ü Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar

ü Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel

ü Pasang kateter

ü Lakukan pemeriksaan darah lengkap

ü Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 36⁰C

ü Siapkan pemeriksaan urin dan sputum

ü Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.

Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2. Pengkajian Sekunder

a. Aktivitas dan istirahat

Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia

b. Sirkulasi

- Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)

- Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)

- Heart rate : takikardi biasa terjadi

- Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

c. Integritas Ego

- Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

- Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

d. Makanan/Cairan

- Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea

- Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds

e. Neurosensori

- Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik

f. Respirasi

- Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

- Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting

g. Rasa Aman

- Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik

h. Seksualitas

- Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B. Diagnosa keperawatan

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 , edema paru.

c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

d. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

e. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi.

f. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

g. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

C. Intervensi

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 edema paru.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Ø TTV dalam rentang normal Ø Menunjukkan jalan napas yang paten Ø Mendemostrasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu.	Airway Managemen : Ø Buka jalan nafas Ø Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( fowler/semifowler) Ø Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan Ø Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Ø Monitor respirasi dan status O2 Ø Monitor TTV.

b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Ø Menunjukkan TTV dalam rentang normal Ø Tidak ada oedema paru dan tidak ada asites Ø Tidak ada penurunan kesadaran Ø Dapat mentoleransi aktivitas dan tidak ada kelelahan.	Cardiac care : Ø catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output Ø monitor balance cairan Ø catat adanya distritmia jantung Ø monitor TTV Ø atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Ø monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung.

c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Ø Suhu tubuh dalam rentang normal Ø Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Ø Nadi dan respirasi dalam rentang normal	Fever Treatment : Ø Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam. Ø Beri kompres hangat pada bagian lipatan tubuh ( Paha dan aksila ). Ø Monitor intake dan output Ø Monitor warna dan suhu kulit Ø Berikan obat anti piretik Temperature Regulation Ø Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari) sedikit tapi sering Ø Ganti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.

d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Ø Tekanan sisitole dan diastole dalam rentang normal Ø Menunjukkan tingkat kesadaran yang baik	Management sensasi perifer: Ø Monitor tekanan darah dan nadi apikal setiap 4 jam Ø Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi Ø Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin Ø Kolaborasi obat antihipertensi.

e. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Ø Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasi Ø Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri Ø TTV dalam rentang normal Ø Status sirkulasi baik	Activity Therapy Ø Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien. Ø Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan tingkat keterbatasan klien Ø Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien. Ø Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien Ø Jelaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.

f. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Ø Mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Ø TTV normal Ø Menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas.	Anxiety Reduction Ø Kaji tingkat kecemasan Ø Jelaskan prosedur pengobatan perawatan. Ø Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya tentang kondisi pasien. Ø Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan manfaatnya bagi pasien. Ø Beri dorongan spiritual.