Persalinan

A.   Konsep Persalinan

1.    Definisi

Menurut Bobak et al (2005) persalinan yaitu proses pergerakan keluarnya janin, plasenta, serta membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Persalinan atau kelahiran merupakan akhir dari kehamilan dan titik dimulainya kehidupan di luar rahim bagi bayi baru lahir.

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan.

Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati , yang di tandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelepasan plasenta (Varney, 2006 : 672)

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada  kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan persentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada  janin (Saifuddin, 2007 : 100)

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan ( setelah 37 minggu ) tanpa disertai adanya penyulit ( APN, 2007: 37).

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta, dan selaput ketuban) dari dalam uterus. Menurut usia kehamilannya, partus dibedakan menjadi 3, yaitu:

·      Partus Immaturus : jika usia kehamilan antara 20 minggu hingga 28 minggu, dengan berat janin antara 500-1000 gram

·      Partus Prematurus : jika usia kehamilan antara 28 minggu hingga 36 minggu, dengan berat janin antara 1000-2500 gram

·      Partus Postmaturus (Serotinus) : jika usia kehamilan lebih dari 42 minggu

Dari ketiga definisi partus berdasarkan waktu tersebut, dapat disimpulkan bahwa kehamilan dikatakan aterm apabila usia kehamilan antara 36 minggu hingga 42 minggu sedangkan jika hasil konsepsi keluar dari uterus sebelum usia kehamilan 20 minggu dengan berat janin kurang dari 500 gram disebut dengan abortus. 

v  Bentuk persalian berdasarkan defenisi adalah sebagai berikut

a.  Persalinan spontan (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jamtanpa adanya komplikasi pada ibu maupun janinnya. Suatu keadaan di mana seorang wanita akan melahirkan disebut dengan inpartu.

b.  Persalinan buatan (partus abnormal) ialah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi caesar.

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina kedunia luar. Persalinan ematur adalah persalinansaat kehamilan 20-28 minggu dengan berat janin antara 500-1.000 g. Persalinan prematur adalah persalinansaat kehamilan 28-36 minggu dengan berat janin antara 1.000-2.500 g.

Pada setiap persalinan ada 3 faktor yang perlu diperhatikan. Yaitu jalan lahir (tulang dan jaringan lunak pada panggul ibu). Janin dan kekuatan ibu. Kelainan satu atau beberapa faktor diatas dapat menyebabkan distosia.

2.    Sebab-sebab Terjadinya Persalinan

Ada banyak teori tentang sebab dimulainya proses persalinan. Beberapa di antaranya adalah:

·         Penurunan kadar estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan dimulai.

·         Peningkatan kadar prostaglandin sejak usia kehamilan 15 minggu dan terus meningkat kadarnya hingga usia kehamilan aterm.

·         Semakin tua usia kehamilan, maka plasenta juga akan semakin tua dan villi koriales akan mengalami banyak perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.

·         Berkurangnya nutrisi untuk janin akibat semakin membesarnya uterus. Uterus yang membesar dan tegang menyebabkan terjadinya iskemia otot-otot uterus sehingga sirkulasi uteroplasenter terganggu dan menyebabkan degenerasi plasenta.

·         Tekanan pada ganglion servikalis dari Plexus Frankenhauser yang terletak di belakang serviks uteri. Bila ganglion ini ditekan maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan.

Dari semua teori tersebut, muncul berbagai tindakan yang digunakan untuk induksi persalinan seperti

a.    Merangsang Plexus Frankenhaus dengan memasukkan beberapa gagang laminaria pada kanalis servikalis

b.    Pemecahan ketuban (amniotomi)

c.    Drip oksitosin

d.    Pemberian obat-obatan prostaglandin (misoprostol).

3.    Pertolongan persalinan

Seorang ibu dikatan dalam persalinan (in partu) bila telah timbul His yaitu kontraksi yang teratur, makin sering, makin lama, dan kuat serta mengeluarkan lendir bercampur darah (Bloody Show). Bila ketuban telah pecah, ibu harus berbaring.

Ibu yang merasakan dirinya dalam persalinan harus diperiksa secara cermat untuk mengetahui bahwa ia memang benar dalam persalinan dan dinilai adanya kelainan ( misalnya diproporsi sefalopelvik, gangguan His). Beberapa prosedur yang harus dilakukan :

·      Gali riwayat kesehatan saat pemeriksaan terakhir

·      Catat tanda vital, keadaan umum, dan segala kelainan fisik yang ditemukan pada pasien

·      Lakukan pemeriksaan fisik secara keseluruhan

·      Bila terdapat fasilitas, periksa protein dan glukosa urine

·      Periksa abdomen, inspeksi adanya jaringan paru atau bekas trauma lama. Palpasi uterus dengancara leopold untuk menentukanpresetase janin, turunnya bagian terbawah janin, dan posisi janin. Hiung frekuensi detak jantung janin (misalnya dengan laenetc atau doppler).

·      Perhatikan frekuensi, keteraturan, kekuatan, dan lama kontraksi uterus.

·      Jika ada perdarahan dari vagina atau keluarnyaair ketuban, catat sifat dan jumlahnya

·      Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai pembukaan dan penipisan serviks, posisi bagian terbawah janin.

4.    Penyimpangan Jalan Persalinan

Persalinan yang normal (eutasia) menunjukan bahwa ketiga faktor penting yaitu, Power (P), Passage (P), dan Passenger (P) sama dengan baik sehingga persalinan berlangsung spontan, aterm, dan hidup. Selain itu, terdapat faktor lainnya seperti faktor kejiwaan wanita dan penolong tetapi kedua faktor tambahan tersebut tidak banyak berfungsi dalam menentukan jalannya persalinan.

Dengan faktor 3P, kemungkinan besar terdapat kelainan yang memengaruhi jalannya persalinan sehingga memerlukan intervensi persalinan untuk mencapai well health baby dan well health mother. Persalinan yang memerlukan bantuan dari luar karena terjadi penyimpangan dari 3P disebut persalinan distosia.

Kelainan yang terdapat pada masing masing faktor dapat diuraikan sebagai berikut:     

·       Power atau kekuatan His (inersia uteri [primer,sekunder], tetania uteri,His yang tidak terkoordinasi) dan mengejan (Kelelahan ibu mengejan, salah pimpinan kala kedua).

·      Passage atau jalan Lahir (Kelainan bentuk Panggul,KesempitanPanggul,ketidakseimbangan Sevalopelvik, Kelainan jalan lahir lunak)

·      Passenger (Kelainan bentuk dan besar janin:anensevalus,hidrosevalus,janin makrosomia, Kelainan pada letak kepala: Presentasi puncak, Presentasi muka, Presentase dahi, Kelainan posisi eksiput, Kelainan letak janin,[Letak sungsang,Letak lintang dan atau letak mengolak], Presentase rangkap [Kepala tangan, kepala kaki,kepala tali pusat]).

·      Tumor pada jalan lahir (kelainan tulang pada jalan lahir, tumor yang berasal dari indung telur, otot rahim [mioma uteri] yang melekat pada pelvis minor, tumor yang berasal dari vagina).

His (kekuatan kontraksi otot rahim) yang normal mempunyai sifat kontraksi otot rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, vundus dominan menjalar keseluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi rahim. Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali kepanjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan sekmen bawah rahim. Kelainan kontraksi otot rahim adalah :

1.    Inersia uteri. His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari His normal yang terbagi menjadi :

a.    Inersia uteri primer : bila sejak semula kekuatannya sudah lemah

b.    Inersia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tetapi kemudian melemah. Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, pada bagian terendah terdapat kaput, dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah dapat menimbulkanbahaya terhadap ibu maupun janin sehingga memerlukan konsultasi atau merujuk penderita kerumah sakit, puskesmas atau dokter spesialis.

2.    Tetania uteri. His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat kesempatan relaksasi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :

a.    Partus presipitstus. Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibatnya mungkin fatal :

·      Terjadi persalinan tidak pada tempatnya

·      Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinan

·      Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan pendarahan, inversion uteri.

b.    Tetania uteri menyebabkan asfiksia intrauterine sampai kematian janin dalam rahim.

c.    Inkoordinasi kontraksi otot rahim. Keadaan inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengusiran janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah faktor usia penderita relatif tua, pimpinan persalinan, karna induksi persalinan dengan oksitosin, rasa takut dan cemas.

            Dengan mempertimbangkan keadaan tersebut dapat diperkirakan persalinan akan mengalami kesulitan sehingga perlu dikonsultasikan atau segera dirujuk agar mendapatkan penanganan yang adekuat. Kelainan pada jalan lahir lunak dapat menyebabkan gangguan pembukaan terutama serviks dan vagina.

Kelainan jalan lahir lunak yang mengganggu pembukaan

1.    Serviks

a.    Serviks yang kaku, terdapat pada primitua primer atau sekunder atau serviks yang mengalami banyak cacat perlukaan (sikatrik).

b.    Serviks gantung. Ostium Uteri Eksternum terbuka lebar, namun Osteum Uteri Internum tidak dapat terbuka.

c.    Serviks konglumer. Osteum Uteri Internum terbuka, namun Osteum Uteri Eksternal tidak terbuka.

d.    Edema Serviks, terutama karna kesempitan panggul, serviks terjepit antara kepala dan jalan lahir sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah dari cairan yang menimbulkan edema serviks.

e.    Serviks Dupleks, karna kelainan congenital.

2.    Vagina. Kelainan vagina yang dapat menggangu perjalanan persalinan adalah vagina septum (transvaginal septum vagina, longitudinal septum vagina) atau tumor pada vagina.

3.    Himen dan perineum. Kelainan pada himen imperforata , atau himen elastik pada perineum, terjadi kekakuan sehingga memerlukan episiotomi yang luas.

B.   Tanda / Gejala Persalinan

His biasanya mulai dirasakan dalam waktu 2 minggu sebelum atau sesudah tanggal perkiraan persalinan.Penyebab yang pasti dari mulai timbulnya his tidak diketahui.Mungkin karena pengaruh dari oksitosin (hormon yang dilepaskan oleh kelenjar hipofisa dan menyebabkan kontraksi rahim selama persalinan).

Persalinan biasanya berlangsung sekitar 12-14 jam (pada kehamilan pertama) dan pada kehamilan berikutnya cenderung lebih singkat (6-8 jam).Show (sejumlah kecil darah yang bercampur dengan lendir dari serviks) biasanya merupakan petunjuk bahwa persalinan segera dimulai.

Tanda / gejala yang menunjukkan bahwa saat persalinan semakin mendekat

Tanda	Artinya	Kapan terjadi
Perasaan seolah-olah bayi telah turun ke bawah	Lightening, yaitu turunnya bayi. Kepala bayi telah masuk ke dalam panggul ibu	Mulai dari beberapa minggu sampai beberapa jam sebelum persalinan dimulai
Keluar cairan dari vagina (jernih, berwarna pink atau sedikit mengandung darah)	Show, yaitu lendir kental yang tertimbun di serviks selama kehamilan. Ketika serviks mulai berdilatasi, lendir ini terdorong ke dalam vagina	Beberapa hari sebelum persalinan dimulai atau pada awal persalinan
Keluar cairan encer yang memancar atau mengucur dari vagina	Selaput ketuban pecah, yaitu pecahnya kantung berisi cairan yg mengelilingi bayi selama dalam kandungan	Mulai dari beberapa jam sebelum persalinan dimulai sampai setiap saat selama persalinan
Pola kram yang teratur, yang mungkin dirasakan sebagai nyeri punggung atau kram menstruasi	Kontraksi, yaitu mengkerut & mengendurnya rahim. Semakin dekat saat persalinan, kontraksi ini semakin kuat & bisa menyebabkan nyeri karena serviks membuka & bayi bergerak di sepanjang jalan lahir	Pada awal persalinan

Perbedaan Antara His Palsu dan His Sejati.

Jenis Perubahan	His Palsu	His Sejati
Karakteristik kontraksi	Tidak teratur & tidak semakin sering (disebut kontraksi Braxton Hicks)	Timbul secara teratur dan semakin sering, berlangsung selama 30-70 detik
Pengaruh gerakan tubuh	Jika ibu berjalan atau beristirahat atau jika posisi tubuh ibu berubah, kontraksi akan menghilang/berhenti	Meskipun posisi/gerakan ibu berubah, kontraksi tetap dirasakan
Kekuatan kontraksi	Biasanya lemah & tidak semakin kuat (mungkin menjadi kuat lalu melemah)	Kontraksinya semakin kuat
Nyeri karena kontraksi	Biasanya hanya dirasakan di tubuh bagian depan	Biasanya berawal di punggung dan menjalar ke depan

C.   Pemantauan Persalinan Dan Penilaian APGAR

1.    Pemantauan persalinan

Pemeriksaan yang secara rutin dilakukan terhadap wanita hamil yang sedang memasuki proses persalinan adalah:

a.    Berat badan

b.    Tekanan darah

c.    Denyut nadi dan laju pernafasan

d.    Analisa air kemih dan darah

e.    Pemeriksaan perut untuk memperkirakan besar, posisi dan letak janin

f.     Denyut jantung bayi

g.    Pemeriksaan dalam untuk mengetahui besarnya pembukaan atau keutuhan selaput ketuban.

Cairan ketuban yang berwarna kehijauan, penyebabnya adalah tinja janin yang pertama (mekonium) dan merupakan pertanda bahwa janin dalam keadaan gawat.Pengeluaran mekonium oleh janin biasanya terjadi hanya jika janin berada dalam keadaan gawat atau janin berada dalam letak bokong.

Letak dan posisi janin akan mempengaruhi proses persalinan. Letak kepala merupakan letak yang terbaik untuk persalinan yang aman. Selama 1-2 minggu terakhir, sebagian besar janin akan berputar sehingga kepalanya terletak di bawah.

Letak bokong dan letak bahu merupakan penyulit dalam persalinan. Persalinan akan berlangsung lebih mudah jika bayi berada dalam letak kepala dengan wajah yang menghadap ke punggung ibu.Selama proses persalinan, untuk mencegah dehidrasi biasanya cairan diberikan melalui infus. Selain itu, infus juga bisa digunakan untuk memberikan obat.

Proses Persalinan Normal

Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala:

a.    Kala I                                    Kala pembukaan serviks

b.    Kala II                                   Kala pengeluaran

c.    Kala III                                  Kala Uri

d.    Kala IV                                 Hingga 1 jam setelah plasenta lahir

v  KALA I (kala pembukaan)

              Proses pembukaan serviks pada primigravida terdri dari 2 fase yaitu :

1.    Fase latin, berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm. His masi lemah dengan frekuensi his jarang.

2.    Fase aktif

·      Fase akselerasi lamanya 2 jam dengan pembukaan 2-3 cm.

·      Fase dilatasi maksimal : Lamanya 2 jam, dengan pembukaan 4-9 cm.

·      Fase deselerasi : Lamanya 2 jam, pembukaan lebih dari 9 cm sampai pembukaan lengkap His tiap 3-4 menit selama 45 detik

v  KALA II (kala pengeluaran)

                   

Setelah serviks membuka lengkap, janin akan segerakeluar. His terjadi tiap 2-3 menit, lamanya 60-90 detik. His sempurna dan efektif bila ada kordinasi gelombang kontraksi sehingga kontraksi simetris dengan dominasi difundus uteri, mempunyai amplitudo mmHg, belangsung 60-90 detik dengan jangka waktu 2-4 menit, dan tonus uterus saat relaksasi kurang dari 12 mmHg.

Tanda dan Gejala Kala II, antara lain:

1.    Perasaan ingin mengejan bersamaan dg adanya kontraksi uterus

2.    Merasakan tekanan pada vagina / rektum makin meningkat

3.    Perineum tampak menonjol

4.    Vulva-vagina dan sfingter ani membuka

5.    Pengeluaran lendir darah meningkat

v  KALA III (kala pengeluaran plasenta)

              Berlansung 6-15 menit setelah janin dikeluarkan.

              Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah (bisa salah satu saja):

1.    Perubahan bentuk dan tinggi fundus uteri

2.    Tali pusat memanjang (tanda Ahfeld)

3.    Semburan darah tiba-tiba

v  KALA IV (sampai 1 jam setelah plasenta keluar)

Kala ini penting untuk menilai perdarahan (maks 500 ml) dan baik tidaknya kontraksi uterus.

2.    Nilai Apgar

Nama Apgar berasal dari seorang ahli anestesi Amerika, yaitu Virginia Apgar yang menemukan metoda ini pada tahun 1952.Dokter Apgar telah membantu ribuan persalinan dan melihat bahwa bayi baru lahir langsung dikirim ke ruang perawatan tanpa menjalani pemeriksaan secara seksama. Dokter Apgar menginginkan bayi dinilai dengan suatu cara yang bermakna oleh petugas di ruang persalinan.

Nilai Apgar adalah suatu cara praktis untuk menilai keadaan bayi baru lahir.Nilai Apgar merupakan alat penyaring untuk menentukan pertolongan yang perlu segera diberikan kepada bayi baru lahir.

Nilai Apgar ditentukan dengan menilai denyut jantung, pernafasan, ketegangan otot, warna kulit dan respon terhadap rangsangan (refleks); masing-masing diberi nilai 0, 1 atau 2:

a.    Denyut jantung : dinilai dengan menggunakan stetoskop dan merupakan penilaian yang paling penting.

·      Jika tidak terdengar denyut jantung : 0

·      Jika jantung berdenyut kurang dari 100 kali/menit :1

·      Jika jantung berdenyut lebih dari 100 kali/menit : 2

b.    Usaha untuk bernafas

·      Jika tidak bernafas : 0

·      Jika pernafasan lambat atau tidak teratur : 1

·      Jika bayi menangis : 2

c.    Ketegangan otot

·      Jika otot lembek : 0

·      Jika lengan atau tungkainya terlipat : 1

·      Jika bayi bergerak aktif : 2

d.    Refleks : dinilai dengan cara mencubit secara lembut dan perlahan

·      Jika tidak timbul refleks : 0

·      Jika wajahnya menyeringai : 1

·      Jika bayi menyeringai dan terbatuk, bersin atau menangis keras : 2

e.    Warna kulit

·       Jika kulit bayi berwarna biru pucat : 0

·       Jika kulit bayi berawarna pink dan lengan/tungkainya berwarna biru : 1

·       Jika seluruh kulit bayi berwarna pink: 2.

Tabel Nilai APGAR (appearance, pulse rate, grimace, activity, respiration)

	0	1	2
Warna kulit	Pucat	Badan merah, ektremitas biruh	Seluruh tubuh kemerah-merahan
Frekuensi nadi	Tidak ada	< 100	> 100
Reaksi rangsangan	Tidak ada	Sedikit gerakan mimik	Batuk/bersin
Aktifitas	Tidak ada	Ekstremitas sedikit fleksi	Gerakan aktif
Usaha nafas	Tidak ada	Lemah/tidak teratur	Baik, menangis

Dikutip dari kapita selekta  kedokteran edisi ketiga jilid I (Ilmu Kandungan dan Kebidanan Hal.294)